北京大学医学人文学院 郭莉萍

  启发学生思考  

医学生进入临床实习阶段后，对生死问题会有更深的思考。

一个同学在参与抢救时见证了一个濒临死亡的患者突然恢复自主呼吸的喜悦时刻。然而，两天之后，患者家属从陕西赶来，见了患者最后一面，签字放弃治疗，因为这个贫穷的家庭无力承担医疗费，这对他产生了很大的冲击。生命是无价的，怎么能这么轻易就放弃？

孔子说：“未知生，焉知死。”如果我们只关注死亡不关注生命的话，死亡会让人恐惧。如果关注生命，关注一个人如何过完了他自己或长或短但都很精彩的一生，我们才会觉得，死亡是可以接受的。

中国传统儒家思想强调善终，善终就是你对自己的一生感到满意。我们做了应该做的事和喜欢做的事，这就是完美的人生。

因此，我们要教学生热爱自己的生命，珍惜自己的生命。如果教育能让学生感悟到生命是值得珍视的，他们焦虑、抑郁的情绪就会减少。

从另一个方面来说，我们还需要教学生关爱他人的生命，思考自己能为别人的生命做些什么。

解剖课是我们进行生命教育一个特别好的载体。有的同学说，自己在进行遗体解剖时，最怕看到“大体老师”的脸，他需要把遗体的脸盖住，才能让这种恐惧感和罪恶感消失，专注学习与研究。

从某种意义上来说，生物医学是去人性化的，我们需要通过人文教育，把医学人性化的一面补上。

因此，在北京大学医学部，完成大体老师的解剖后，会要求学生把遗体还原缝好，然后再送去火化。我们会把每位大体老师的骨灰拿一点回来，放在解剖室，并标上他们的名字。每年清明节，解剖教研室的老师都要带学生去埋葬大体老师的墓园祭扫、鞠躬致敬。

其实，这就是关于死亡和生命的教育，我们需要启发学生思考如何敬畏生命、珍爱生命，自己可以为他人的生命做些什么。

  进行能力转化  

细读与写作是叙事医学的两个工具，借助这两个工具，我们可以更好地对学生进行生死教育。

我国的生死教育起步较晚，国人对于死亡的态度多数还是恐惧的，非常避讳谈论它。这也导致我们的生死教育略显不足，医学生甚至医生会出现无法面对患者死亡的情况。

我们在学生写作的平行病历中可以看到，一旦出现死亡事件，他们是逃避的，害怕与患者或家属谈论死亡，遇到这种问题，就想向上级医生求助。

我们希望教给学生一套与患者及其家属谈论死亡的方法。

当无法面对死亡产生的负性情绪的时候，有些人甚至会选择离开医疗行业。一个男生说他在急诊轮转时，一名患者在他的怀里死去，这让他感到无力，怀疑自己学医的选择是否正确，是否还要坚持在这条路上艰苦跋涉。

一位同学在他的平行病历里写道，所有的医疗手段对自己的患者都无能为力，但患者仍有非常强烈的求生欲望，希望可以再作些尝试，因为患者的儿子还没有女朋友。

这位同学认为，这时，首先要跟患者谈谈，耐心倾听她的心声，问问她希望儿子找什么样的女朋友，希望以后儿子怎么跟自己的孩子讲起奶奶，减少她的焦虑和不甘，让她看到儿子会延续她的生命，慢慢接受死亡即将来临的现实。

我觉得这位同学写得非常好。

借助文学的文本，我们帮助医学生体验和想象不同的人生境遇，丰富他们对疾病、痛苦以及生死的理解。

我们对学生细读能力的培养和提升是可以转移到医学实践中的，成为临床细听细察的能力，也就是留心关注疾病背后的故事，认真倾听患者的述说，准确理解患者的讲述，善于观察捕捉细节，留意患者的情绪以及身体的变化，这对于我们做出正确的临床诊断、提高患者的治疗依从性和构建和谐医患关系都是有益的。

我们还请同学们观看一些电影，跟他们讨论电影里那些和生死相关的问题，比如对于脑死亡的问题，同学们在课堂上的讨论意犹未尽，下课后，同学们又在班级群里讨论，有一个同学在讨论中说，他以后要捐献器官。可是，当他和母亲谈起这个问题的时候，被母亲臭骂了一顿。

哀伤是每个人失去亲人后都会经历的，如果失去亲人6个月后，仍然走不出来的话，是需要心理干预的。但在我们的文化中，对一个人进行心理干预，周围人就会认为这个人不正常。

我们也需要教医学生面对哀伤，面对患者家属的哀伤，以及他们由哀伤引发的愤怒甚至医患纠纷。

希望我们的课程能够让医学生更好地珍爱生命，尊重生命，接受死亡，理解哀伤。

清华大学附属北京清华长庚医院      路桂军

  更多的时候，我们在被患者教育  

从事安宁疗护工作之后，我们总是在做生死教育。其实更多的时候，我们在被患者教育。

谭老师是我的一位患者，在生命尽头，她为自己举办了一场演出，名叫假如爱有天意。谭老师用这种方式表达了自己对社会、对大自然的热爱，向身边的人道爱、道谢、道别、道歉。

谭老师当时已经处于胰腺肿瘤终末期，心肝脾肺肾都有肿瘤细胞转移，前一段时间出现大量的心包积液，心脏外围有700毫升血性渗出。我们给她做了心包积液引流后，她对我说：“路大夫，你看我到现在都‘满腔热血’。”谭老师的故事对我来说，就是一种特别好的生死教育。

我特别感恩陪伴过的患者，他们带给我很多关于人生和生死的思考。

安宁疗护是在良好的生死教育土壤上开出的宜人花朵。作为从事安宁疗护工作的医生，如果我们不能对生死有充分的认知，处理不好患者生死的节点，我们的工作就没有价值。

  死亡不仅是医学问题，还是个社会问题  

我们能给予走到生命尽头的患者怎样的帮助？这需要我们倾注更多的热情，给予更深层次的关注。

医院有两种功能，一个是挽救生命，另一个是送走生命。挽救生命我们已经做得很多，但送走生命，我们还有很多功课需要补。从生死哲学来说，生死是一体两面的。从社会学来说，死亡是个人身份和关系的结束。因此，死亡不仅是个医学问题，还是一个社会问题。

《说文解字》里说：“患，忧也。”患者有什么忧愁？他的病该怎么治疗，会不会复发？他得病以后，家庭关系、社会关系以及社会功能是否受到影响？

遗憾的是，在临床工作中，很多医生往往只关注患者得了什么病，怎么治疗，如何防止复发转移，患者的社会功能、心理调试并未被充分纳入我们的视野，患者很可能在即将离世的时候，才能在安宁疗护中获得躯体、心理、社会、灵性等全方位的陪伴和抚慰。

目前，安宁疗护更多是从肿瘤专业开始开展的，但需要这项服务的远远不止肿瘤患者。据统计，2021年，全世界约有4000万人需要安宁疗护，这些人中，数量排第一位的是心血管疾病患者，第二位是肿瘤患者，第三位是慢性肺病患者，第四位是艾滋病患者，第五位是糖尿病患者。然而，有86%需要安宁疗护的人没有得到安宁疗护，世界上还有83%的人口无法获得安宁疗护。

造成这种状况的原因有：公众不了解安宁疗护能够为患者提供哪些帮助；文化和社会障碍，比如，没有对痛苦和死亡的充分认知；卫生工作者的技能和能力不足等。

  缓解死亡焦虑，是安宁疗护的重要目标  

我们该如何看待生死？

2017年的一组数据显示，国内某发达地区94%的人死在医院。医护人员天天亲历生死，但每当死亡来临的时候，我们掌握的相关知识是严重欠缺的。

我们每个人都有死亡焦虑，死亡焦虑是个体走向死亡时所伴随的一种态度，是个体思考死亡和濒死时所体验的一种消极的忧虑情绪。死亡焦虑有三个影响因素：对过去的遗憾，对将来的遗憾，对死亡意义的寻找。如果这三个问题没有解决，就会强化死亡焦虑。

死亡焦虑受多种因素的影响，比如性别、年龄、地域、自尊、人格特质、父母健康水平、依恋水平。缓解死亡焦虑是安宁疗护最重要的目标之一。

站在生这一端，我们谈死总有诸多的遗憾，遗憾还有很多未完成的心愿，遗憾人生不完整。生活中的诸多矛盾提醒我们，要沉下心来仔细思考我们给予患者的，是否是患者真正想要的。

我们病房曾经有一个患者在临终前报了警，因为他戴上呼吸面罩之后有一种强烈的窒息感，有一种被害妄想。我们都希望自己是温暖人心的白衣天使，如果患者有谵妄症状，我们为什么没有及时发现？当患者走到生命尽头，我们究竟该让患者活得更好，还是活得更久？

当死亡不可避免或者已经发生，我们可能还不敢面对。比如，很多人会把逝去亲人的物品迅速清理掉，甚至付之一炬。作为生死教育从业者，我们也需要思考，该怎样让处于哀伤中的亲人得到身心呵护。

死亡是一把双刃剑。保持对死亡的恐惧，能够扩展我们对生命的认知。我的一位从事儿童安宁疗护的朋友告诉我，她进入中年以后，最在意的不是身体是否健康，临终前会不会痛苦，而是如果她走得过早的话，她的安宁事业还没有完成。

死亡焦虑还有更深远的意义，比如，当我们的亲朋好友面临死亡，会提醒我们要开始思考死亡这件事，促使我们做好准备。

正确看待生死，让我们有能力帮助每一个生命优雅从容地转身。

北京协和医学院 袁钟

不同文化背景的患者，其生死观是不同的。

中华民族历史悠久，传承下来的生死文化非常丰富。家文化是刻在中华民族骨子里的，老人即将离世的时候，最想看到自己的子女，看到他们，老人就知道自己的血脉还在传承，自己的生命还在延续。

从某种意义上来说，中国人是向生而生的。我们希望亲人们生活在一起，不希望亲人去世，不希望最爱的人离开。

我们对当下的珍惜与舍不得带来死亡的问题，我们的死亡准备是很不充分甚至是没有的。当我们面临死亡，我们常会感到恐惧、无措又难过，因为我们要离开自己最亲的人了。

中国人讲究死者为大，这是一种文化。文化反映我们的信念、倾向、主张和态度，影响我们的行为取向、评价标准、评价原则和尺度。

老百姓面对死亡，第一个心理反应就是愤怒与震惊，情绪容易失控。因此，在临床中，医生告知“坏消息”时，要充分关注患者的心理。多想想，面对走到生命尽头的患者，我们应该做些什么。

中国人讲究善终，如何实现善终？我特别希望年轻的医学生跟高龄老教授结对子，听老教授们讲过去的故事，讲自己怎么爱生命、爱医学、爱患者，帮助老教授们看到自己生命的价值，让他们在暮年感到满足。

对于即将走到生命尽头的患者，不妨请患者的亲朋好友把患者曾经对他们做过的“好事”写下来，请护士每天读一个故事给患者听。我想，患者一定会感到非常欣慰。

希望大家多了解中国传统文化，多了解患者，当患者面临死亡的时候，我们能理解他们的反应，呼应他们的需求，帮助他们更好地告别。