生命末期患者在时间感知上可能会表现出不同程度地紊乱，这并非仅对客观物理时间的认知而言，更多指向一种作为内在体验的主体性时间感知变异，即患者在感知体验“过去-现在-将来”的流逝性上面临混乱性的困境，Feinberg & Keenan^［1]指出这种内在时间意识的变异紊乱也会不同程度地影响患者对自我的体验，即自我感（sense of self）连续性与稳定性的损丧；自我感依赖于连续性的内在时间体验并构成对自身统一的认知^［2]。

内在时间意识是意识现象学与存在主义始终关切的基本命题，Husserl^［2]认为，这是一种连续的、动态的主观体验，贯穿于个体的所有意识活动中；Heidegger^[3]进一步提出，人的此在存在（Dasein）是时间性的，时间意识与自我意识密不可分，人在自我意识流动中体验时间，也在时间流动性中经验到自我。在他看来，个体的每一个行为、决策、恐惧、希望和后悔都是在时间意识背景下体验的，这些体验构成了个体对个人历史和身份的同一性理解（自我感），过去是通过记忆和历史定义个体的身份，现在是个体行动和存在的场所，而未来则是个体的计划、梦想和恐惧所指向的方向^[4]。

在更早期，Bergson^[5]提出时间感知的“绵延”（durée）概念，“绵延”代表了一种主观内在的时间经验，具有流动属性与绵延特征，是过去、现在、将来之间的相互融合渗透、没有清晰界限、不可分割与无法量化的。这种生命哲学主义形态的时间性理解，让生命发展蕴含着时间连续体的历史与意义的向度，带来了生命时序的完整性、层次性^[6]、历史性。

“绵延”概念被视为胡塞尔现象学时间内部意识的构成性时间的原型^[7]。法国精神病学家Minkowski基于此理论与现象学直觉提出了“生命时间”（tempsvécu），用于解释抑郁症患者临床表现出的时间感知停滞等现象，这种生命时间构成了现象学内在时间意识，也是一种主体性的心理现实^[8]。Minkowski还区分了另一种时间——觉知时间，一种有意注意的时间感知^[7]，是个体在认知层面理解和处理时间信息的方式，涉及时间长度、顺序与持续性的感知，侧重于认知神经心理学与精神病理学层面。一般情况下，生命时间与觉知时间通常被认为是统合的，个体既体验时间的连续流动（生命时间），也对时间进行精确切分和计划（觉知时间），两者均是时间经验的重要构成部分。

在心理精神病理性情境中，患者的时间感知（生命时间与觉知时间）会出现各种变异，如时间流逝的感觉加速或减慢，时间定向能力下降，或者对过去、现在和未来的感知出现扭曲等，较难论证的是“谁导致了谁？”以及两者间作用机制，但两者统合性下降可作为一种趋势性理解。

当代认知神经科学则聚焦于“觉知时间”并将其解释为基于脑功能区的一种或多种神经心理过程的紊乱，主观性内时间意识（生命时间）与自我觉知的损丧同样被其还原为多个神经心理过程及模式的失统表现^[9]，即便这种构建“历史我性”的神经心理统合机制被某种程度上揭示乃至验证，但这种整合体验的主观本质尚不清楚，生理神经机制与主观体验的统一、连续自我感之间依然存在巨大鸿沟^[10]，或可以说，从主观体验入手的现象学理解仍然是积极可能的，并能与认知神经科学形成互补整合的视角，更好地理解与支持患者。

尤其是在“临终近死”的情境中，生命末期患者的内在时间感知更容易体现出紊乱迹象（且临床上不乏认知功能尚好的患者出现生命时间感知紊乱的情况），涉及对“过去-现在-未来”感知的失序、混杂、停滞等，对过去及未来（死亡）的过度投注等，自我感受到侵扰与损丧并失去在心理时间序列上旅行的能力^[11]（在心理上想象自我真实地处于过去或者未来的事件中，Suddendorf & Corballis，2007），而这种主观能力恰恰能够构建患者积极的情感与意义体验，把握对自身生命经验历史性的认同与理解而获得抚慰。

在此回顾基础上，本文作者尝试依循生命时间与觉知时间的分化-统合的关系定位，并有鉴于临终安宁临床境遇的特殊及复杂性，提出“生命历史时序感”（sense of life chronology）之概念且予以界定。

生命历史时序感是指个体对时间流逝的基本觉察与体验，且更强调了个体在“过去-现在-将来”时序尺度上的史性感知经验及其在形成生命叙事和自我认同中的史性构造^[12]作用。

这种感知不仅反映了个体如何回忆过去、体验现在和预期未来，还涉及个人如何将这些时序经验整合入一个连贯且有意义的生命故事中，进而构建自我认同和定位自身在世界中的位置。生命历史时序感展现了个体如何主观地建构时间维度的意义，突出了个体对时间感知的主动解释和意义赋予过程。

本论文作者基于既往临床案例经验，拟将考察讨论生命末期患者的生命历史时序问题（以过去-现在-将来三时相为主轴），但并不将合并认知功能障碍的脑病患者（如阿尔兹海默症临终患者）纳为讨论对象。

由于生命历史时序感知是一个在意识现象学、自我心理学、史性心理学^[12]等视域下的综合性概念，因此尤其关注其与自我概念建构之间的作用关系。在临终安宁临床工作中，从患者生命历史时序感与自我感之间的交互性，尤其是两者之间出现紊乱时的协同性倾向这一角度入手，或可为研究临终过程中心理精神状态的变化提供了一个独特的分析框架。

在讨论前，有必要将本文涉及的自我感（sense of self）与其关联概念予以辨析。

在哲学、心理学和认知科学中，就有意识的自我体验而言，它通常包含两个成分^[13]：感受成分（feeling component）和认知成分（cognitive component），感受成分会使有意识存在物产生自我感（sense of self）和主体感（sense of agency），认知成分会使此存在物对外界产生行动反应和心智表征（概念、记忆和思维结构等），后者涉及自我觉知/意识（self-awareness）层面，或说是“内省”（introspection），这是一种对自我进行反思的状态及机制，个体通过这种对自我的意识从而建构自我概念。

就对自我的独特体验而言，则更多指向自我感及主体感，James^[14]认为自我感通常是指个体对自己身份和存在的内在性整体感觉，涉及对自己作为独特个体的连续性和一致性的体验，Gallagher^[15]指出主体感则侧重于个体对自己行为和决策的控制感，涉及行为的发起和自我效能感。在神经科学研究中，Haggard^[16]认为主体感被认为与大脑中特定区域的活动有关，特别是与前额叶皮层和顶叶皮层的功能密切相关。

可以说，人类的心智（mind）基于感受成分与认知成分之整合，涵盖了从感觉、知觉到思维、情感和意图等各种心理过程及状态，构成了完整的心智自我的体验，使个体能够感知和理解自身及外界环境，在这个意义上，本文所谓的“自我感”应当理解为感/知成分整合后的心智自我感。

人是在时间意识流中建构自我的经验，即人不沉浸于“过去-现在-将来”的时序动态中，就不会形成连续的自我感与历史感。自我感与生命历史时序感构成了心智自我这枚硬币的两面，但这枚硬币之两面又不是正反各自均匀分布的两面，而更近乎一种动态的嵌合构造关系。两者在时间体验之连续性上或有所重叠，但在概念范围、时间体验的侧重点和心理功能上存在明显区别，自我感聚焦于个体在不同时刻保持对自身作为同一实体的感知，但不一定详细探讨时间顺序的整合过程，生命历史时序感知关注于个体如何将过去、现在和未来的经历整合成一个连贯的生命故事，强调时序感知的意义建构。

临床心理精神学的观测分析也揭示自我感与生命历史时序感之间较为普遍的、显著的相关性。

以抑郁症、焦虑症及创伤应激综合征（PTSD）为例，此类患者常过度投注“过去”或“未来”，无法专注于现时当下。他们的时间性感知不再是一种流动不拘的状态，而被其人为地分割成过去、现在、将来三个断裂的维度，且又无法像正常人那样将他们摆放在合适的位置^[7]。PTSD患者的创伤记忆闪回，抑郁症患者沉湎于过往遗憾与错误，焦虑症患者恐慌未来等，均呈现出生命历史时序感不同程度的紊乱，此类障碍通常还伴随着自我感（自我认同、自我价值及自我效能等）的损伤与混乱。或许，生命的自我感与历史时序感本就属于同一个心理精神现实的两个不同观察窗口，两者所体现出的协同性，让临床工作有可能通过梳理调节生命历史时序感而影响、增益自我感。

如果说，抑郁焦虑及PTSD等障碍是个体“过去-现在-将来”生命（生活）经验之河中的小涡流，那么临终困境就是在未来不可能之事实巨墙阻挡下产生的不可逾越的、混乱无序的终极湍流。

笔者所在的安宁疗护团队服务于上海多家医院的肿瘤与安宁病房，为三百多位生命末期患者及其家属提供心-社-灵照护服务，在精神灵性（spiritual）层面，将临终死亡理解为心智自我瓦解并体验解离痛苦的过程，是团队的基本共识。自我感的损丧是生命末期患者普遍存在的心理经验，同样，多数临终患者（甚至在病程更早阶段）可以觉察经验到生命历史时序感紊乱的可能迹象，如对时间流动的感知失准、对当下现实的恍惚与抽离感、等死心态、不确定事件是否发生过、负面记忆涌现、忘记病体回到孩时、与临终幻象和梦境互动（“胡言乱语”，就旁观者视角而言）等，而这些通常被医务人员视为谵妄的发生。

Steinhauser^[17]等人的研究表明，临终患者普遍经历自我感和时间感知的紊乱，这些体验与其精神痛苦密切相关。可以说，临终之际是心智自我保全机制的彻底失效，终极失序的死亡再无法否认之时刻，临终的过程是心智自我不可避免地走向失序直至瓦解的过程，临终的精神灵性痛苦（spiritual pain）是心智自我紊乱并解离的痛苦。

基于三年来收集的的个案档案、访谈与服务记录、授权录音、治疗记录等数据资料，本研究团队回顾性分析了近百位年龄区间在55-75岁的恶性肿瘤末期住院患者（男女比约3：2，疼痛等症状可控，无明确宗教信仰）的病重临终状态，重点关注患者痛苦体验、自我感、生理机能¹三者之间的变化关系，并尝试勾勒出关系图示，总体而言，该图示作为一种理论贴近临床的诠释，展现了一定程度的普适性与预测性。

图1  痛苦体验、自我感、生理机能潜在变化关系

强烈的身体症状痛苦会掩盖患者对心理精神痛苦的感知，本文临床研究有意避开了存在严重疼痛、呼吸困难、极度乏力等症状²且未能有效缓解的患者。因此本处提及的“痛苦体验”更倾向于患者的心理精神层面。

自我感的紊乱与损丧是患者痛苦体验的内在根源，“我”痛因“我”在。在死亡进程中，患者的自我心智时刻处于求续本能与衰退必然的角力与挣扎中，自我感呈现了一种波动性下滑的总趋势，而很有可能自我感趋弱的患者，其所体验到的痛苦感则趋强，但这种阶段性关联变化趋势是建立在患者心智尚能进行自我保全性运作的基础上，一旦患者病情加速恶化及至病沉阶段，心智的自我保全机制再无法行之有效，患者的痛苦也就伴随着自我感震荡性损丧而快速下降。

痛苦高峰往往出现在“死亡确信”和“死亡迫近”阶段。当患者意识到“我”的死亡即将发生，心智仍健壮，痛苦体验达到高峰，但这仍是预期性痛苦。随着自我保全倾向和心理适应，患者的痛苦体验会回落并保持间断性、总体稳定的水平，这个阶段因人而异，但通常持续一段时间（“比较太平”）。直到病沉期到来，患者体验到身心快速衰败，“死亡迫近”，心智进入最后挣扎，意识水平剧烈震荡，痛苦达到甚于以往的水平。在这种震荡和断片的掉落趋势中，自我心智（自我感）最终消散，而肉身的死亡仍需一段时间。

不可忽视的是，患者身体机能变化始终呈现主线性，临终自我心智的衰落起源并跟随生理器质机能的恶化。基于临床观测（以卡氏量表KPPS³为身体功能评测工具），当临终患者的KPPS比率分值降至50%以下^[18][19]，更容易显现出病沉心智特征（即自我感经历震荡性损丧），这提示了临终者在体能上存在一个可能的分界点与其临终自我感的变化高度关联。

上述鉴于临床观测的讨论，是将生命末期患者的自我感与生命历史时序感整合在一起，以便于理解自主感与痛苦体验之间的关系。基于一个合理预设，“可以通过对临终者的自我感进行支持调节以缓解其痛苦体验”，则需重新展现“心智硬币”的另外一面——生命历史时序感。

1 线性时序^[18]

人存于世总是在“做事情”（经验生活），对事情的持存构成了过去、对事情的把握构成了现在，对事情的设计构成了未来。

图2  线性时序感知

迎向未来是个体在生活世界中存在的根本姿态，每个人都长了一副投向未来的面孔，即便知道死亡终有一日会终结这种未来感，但仍不妨碍个体的心灵以“蕴含希望的未来感”为食。

在以事情铺陈开来的未来投向性时序体验中，过去-现在-将来循序流动的，但这并不意味着人完全是当下的，过往不可追，未来无可计，人在流动平衡的时序中，是基于一种明确的主体性视角（自我感）主动地、可控地追忆过往（不沉溺）、筹划未来（不焦虑），一个时间结构完整的正常人能够主动调整过去与未来的关系，并根据内在时间的模态（即胡塞尔“滞留-原初印象-前摄”时间意识结构）使现在对他人开放或关闭^[7]。因此，线性时序中当下之我对过去、未来的主动涉入并不是“失序紊乱”性质的。

显然，前文提及的抑郁焦虑症、PTSD患者在对“过去-现在-将来”的体验上出现的僵化固着是不受自我调控的，他们的自我感遭受了不同程度的破坏；因此可以说，低水平自我感伴生的时序感失调体验才能称为“紊乱”。

“我”的弱化，更容易让个体陷入其过往经验中的负面伤痛与未来的不确定深渊，让我痛苦不堪，时间与生命几乎要停止流动。针对这种情形，心理咨询治疗的总体方向，可视为提升个体自我感，恢复生命自如的流动性，给出的策略是支持患者回到当下以获得自我庇护与脱身的空间及能力，看清过度投显于过去和未来的自我的扭曲身影。

在线性时序感知中，无论如何紊乱（时序长河中的小涡流），人的面孔总还是朝向未来，未来感并未消失。

2 湍流时序

1） 紊乱特征

而死亡将彻底终结个体自我的现实未来感，人朝向未来的面孔一旦照见了死亡的事实，就不得不扭转过来，而转过脸来后的处境并非仅仅是“过去-现在-未来”停滞了，也极易呈现出一种更为混乱、复杂的时序感知状况，即“湍流时序”。

图3  湍流时序感知

临终患者精神（灵性）痛苦的根源是心智自我的解离，从生命历史时序感知的这一剖面入手，湍流时序或许可以进一步揭示出这种深层次痛苦的产生机制。

死亡近前耸立，而患者的生命历史时序感知惯性依旧强劲，“我”的未来之流被死亡高墙无情遮挡后逆势迂回，并直接显现为死亡本身时刻冲击着“我”（死亡恐惧频发，日益体验到再无未来的终结感等），“我”只能转过面孔停下来；而“我”的过去也顺应经验的惯势更猛烈地撞向“我”，两股时序经验之惯流在“我”的现在对冲、交错、混乱，“我”的现在充满着矛盾与张力，无所适从，体验到强烈的撕裂感与抽离感。

在临终时序感知的湍流中，过去（记忆）被压缩堆叠，变得更为厚重而鲜明，并被染上了终结性的色彩。生命曾经的创伤与失去、遗憾及悔恨由于死亡而彻底失去弥补挽回的可能，以更加无望的方式被“我”再次体验；而那些美好幸福的记忆同样会被重新浓缩与体味，并多了幸福不再可续的遗憾。

临终弥留期，患者绝望和惊恐的发作已明显减少，更多的是无所适从的焦躁体验，这种无法“安于当下”的状态中，潜藏着生命历史时序感知紊乱引发的痛苦暗流。临终者主观经验到的种种异象，如与逝者对话，见到逝者召唤等，与其生命历史时序感知紊乱存在密切相关的可能，或提示紊乱已经到严重的程度（自我感的震荡性损丧）。但无论如何，这种紊乱状况最终会因为“心智自我”的彻底瓦解而消散。

实际上，紊乱很可能早已发生，在患者确信死亡（预期性死亡事实）的那一刻，甚至是确诊之初，紊乱出现并在整个病程延续，只是那时患者的身心机能尚能维持，自我仍在做出保全的努力（大致对应罗斯五阶段论的“否认-愤怒期”）。许多患者会刻意忽略掉那些作为紊乱的可能征兆，譬如对不自觉地卷入记忆（通常与曾经重要的人事物，尤其是负面创伤经历相关）、频频发生的相似梦境（与死亡及已故亲人相关）、无端幻想自身死亡如何发生等经验避而不谈。

当患者离死亡仍有一段可观的距离，他仍能保持一定的未来感（面孔仍朝向未来），过去与未来的回流虽已接触但还未猛烈对冲，“我”的现在还未遭受到巨大张力，所以此时的“我”还能投入在某些具体事情的操持上。

2） 急性濒死经验中的时序

某些严重车祸幸存者的濒死经验，似乎也可以佐证这种时序感知紊乱的解释，这些幸存者往往会提及一个相似的经验，“在车辆即将撞上的那一个瞬间，时间似乎停止了，也可能是被无限拉长，脑海中走马灯似闪现生命过往中的人事物，清晰可见历历在目……”。这种极端情况下，生命的时序之流被突然出现的死亡事实截住去路，“我”的过去之流还没等到未来的回流，就因剧烈的惯性彻底地淹没了“我”，涌入的“过去”决定了我的“现在”所有内容，直至“死亡高墙”撤除（现场死亡未发生），未来之闸再次被开启，过去时序积蓄的能量被慢慢释放，幸存者前所未有地体会到过往的真切，并重审反思人生之意义。

从这个意义而言，严重车祸幸存者的幸运，不仅是指躲过了一劫，更是指获得了生命改观蜕变的机遇；在这一点上，重病临终者的挑战更大，因其面对的死亡高墙注定无法撤除，生命的蜕变要如何发生呢？

3） 生命回顾的时序挑战

面对死亡的终极高墙，人们发现诉诸于“过去”似乎能在缓解死亡之痛上起到些作用。因此，生命回顾疗法作为一种支持性干预，在临终领域内得到推崇应用。

如果从生命历史时序感知紊乱的解释框架来讨论“生命回顾”，关于后者的疑问（或不足之处）也会浮现出来；首要的问题是，临终生命回顾这种通过“现时”着眼于“过往”的临床施为容易走向肤浅和脆弱，这并非指施为人员专业能力的浅薄，而是当临终者处在过去与未来两个时序经验对冲所带来的高度紧张中时，他的当下内在体验是失序混乱的，面对回顾参与的潜在压力（回顾是一种有序组织的努力），临终者很可能倾向于无意识回避或敷衍；即便是在某些难得的清晰时刻由回顾所带来的生命领悟及圆满感也很难在时序紊乱/自我损丧中保持连贯性，这种混乱体验会消解回顾的成效。

因此，对于患者而言，生命回顾最好尽早开始，在自我感尚为良好的时候就介入，引导患者讲述、记录与体悟，患者更需要通过自身的练习反思将“生命故事”所带来的圆满智慧感巩固到自身生命经验中，就像在为自己准备一份离开前的礼物。

关键的问题，仍是临终生命历史时序感知的不流动及“堵塞”，患者的现时当下被过去与未来所充斥与侵扰，生命回顾是对过往生命的一种减负与释压，但只是一种暂时性的措施（让患者当下轻松些），无法让生命历史时序重新循序流动。

4） 临终空窗痛苦（停滞时序） 临床上，经常会有患者会告知他们正处在/经历一种更难以忍受的痛苦，他们以“等死”来描述这种感受，有别于个体面对死亡时遭受的孤独感，这更像是一种由生命停滞而产生的空乏感，且将之称为“临终空窗痛苦”。

这是一种更内在的主观体验，“我”自知早在死亡的进程中，但终点仍有段距离（空窗），此间空荡，生命的历史脉络与情境模糊不清，生活世界与“我”无关了，再无事需“我”操烦，生命的空乏感汹涌而来。

这类“等死”患者似乎是被迫从自己人生默认的剧本离场，过去（记忆）被打包、搁置乃至取消，他们对过往生命经历的感知常常是黯淡、苍白与疏远的，也缺乏连贯的意义感，对当下感知转变为一种停滞、空洞的体验，情绪上麻木、不安乃至愤怒，“以前就那样，没什么好说的……现在是熬着到死，罪过啊。”、“我晓得要死了，事情随伊去安排，我现在几时是个头啊……”，诸如此类的话语。

这可以理解为生命历史时序感停滞所带来的痛苦体验，即时序紊乱的第三种特征形式——停滞时序。

5） 构建“过去”方舟

临终者生命历史时序的紊乱或停滞所引发的痛苦，源于对自我未来消失的体验，“我”的希望蕴含在未来感中，当未来消失或以死亡终结的面目席卷，“我”便在绝望与混乱中破碎。

转身投向过去似乎成为一种变被动为主动的选择，从紊乱的时序中抓取过往之“我”的碎片，梳理出一个关于“我之为我”的圆满叙事并在其中得以短暂栖居；这个最后的、关于“我”的故事，是临终者自我保全之举，是生命最终的任务，也是为自我准备的一份礼物（如蚕虫编织茧蛹），但临终者仍免不了身处一个由于时序经验堆挤而充满张力的当下（焦躁与痛苦的当下性），“圆满故事”允许其暂时脱身却无法让其长久地栖居其间，而故事本身在死亡高墙的阴影下也显现出随时崩塌的脆弱性。

对于失去未来的临终者而言，通过投注过去以获得整合和释怀（缓释过去时序之压力）非常重要，却并不足够。如果说通过生命回顾而得“圆满故事（体验）”是临终者自建的方舟，那么方舟仍然需要一个前行的方向（否则终将淹没在时序的湍流之中）。

本文研究与临床团队致力于临终患者深层次的精神性痛苦，心性/灵性关怀（spiritual care）是团队工作的指归与底色。基于多年的理论研习与临床实践，团队对超越性关怀进行了诸多探索与修通，也见证了超越性慰藉的力量，并试图阐述一种能够帮助临床工作者及患者理解和进行超越性叙事的可能框架。

这一超越性叙事框架尝试整合了包括超越论哲学、现象学心理学、佛教唯识学（八种识和三能变理论）及轮回学说等相关基本观念，并力求贴近临终者心智变化的临床经验。

图5  一种超越性叙事的框架

在这一叙事框架中，现实自我身心系统（肉体机能与自我心智）与超越性存在（自我）系统在个体原初意识领域交汇，构建出个体生命新生—死亡的循环转化通路。这是自我心智通过援引超越性存在获得非我性存续的救赎通路。

原初意识（primordial consciousness）是意识现象学中的基本概念，指向非分析、非反思的直觉性状态，纯粹体验。对原初意识与新生婴儿意识状态进行对比理解，会发现两者如此相似，婴幼儿的经验即是直接无预设的、未被社会化的。临终濒死者因反身性机制（reflexivity）与心智崩坏，意识状态也发生原初化转变，反身性机制重又被先置本能所取代，从这个角度看，临终者如同复归为婴儿。

初生“我”通过反身性从原初中醒来，衰败“我”经由本能复归原初。原初意识成为现实自我新生与出离的必经之域，是起点也是终点，生命新生与死亡的循环通路汇集于此并各自开启。

正是现实自我心智在面对终结的颤栗中爆发的生命冲动，驱使其借助“超越性存在（自我）”将新生与死亡的通路缝合，期望自我延续循环，但自我心智的这种执拗恰恰否定了超越性存在的救赎方式，心智自我升华至超越性存在的通路正是建基在对现实心智（小我）的彻底舍弃，承认“心智小我”的不可延续性；这是超越性存在之救赎给出的价码，放下小我，接受另一种“非我性”的存续（即超越性自我，或“大我”）。

只有如此，超越性存在才得以成立，心智自我得以救赎，死亡得以超越。

在临终安宁领域，本文尝试将心性或灵性痛苦（spiritual pain）理解为心智自我瓦解的痛苦，现实心智时序（过去-现在-将来）难以流续的痛苦，思考灵性与心性的施为（spiritual care）是否就是援引超越性存在框架使临终者的心智时序破除紊乱停滞，恢复流动，领受自我心智的蜕变而非瓦解，从而获得当下的安适？

在超越性时序观念中，对超越性存在的探寻与援引可以为临终者提供一种仍向未来投射的方式，并帮助其审视和重新评价自己的生命历史，找到经历中的连贯性和意义，从而重新激活、重构、拓展了生命历史时序感知的流动及平衡。由此可推论，这在很大程度上使得临终者能够以一种更为和解与平和的态度面对死亡，同时在他们离开这个世界时仍感到自己是有价值和目标的。

也是就说，可将此作为灵性/心性施为的总体方向。

基于临终生命历史时序感紊乱论述与临床经验，发现这种紊乱的调适资源本就隐含在患者“过去-现在-未来”的时序体验中，并由此出发尝试提出临床可操作的调适模式，以下作简要介绍。

这一模式相关的调适策略更多地在个体自我心理层面被讨论，将超越性自我作为自我系统整合的一个重要部分，并在个体生命末期的终极挑战中被强调与援引。

所谓调适，是指在生命历史时序感知紊乱的诠释框架下，引导支持患者进行超越性自我的叙事构建（或提炼），并以“超越的我”之眼光重新观照与解读自身的“过去-现在-将来”，从湍流性（或停滞性）时序感知渡引至超越性时序感知，解除当下体验之张力并获得安适。

因此，超越性自我及未来的个体叙事是奠基性的，调适以此为支撑基点，修通现实未来的终结（死亡），梳理释放过往经历，并通过当下的观照练习获得自我安顿，即“修通规划未来、整理释放过去、安顿当下现在”。

以一种超越性自我的展望，对“过去”进行梳理、释放、再构并获得当下安住的体验，现实自我由此变得圆满与富有意义，并不再为现实未来的终结感到恐惧。可以说，现实未来的终结（即死亡）成为了现实自我的蜕变机制，现实自我的圆满终结是一项超越性的准备，就像人们从故地离开，总是要回望和收拾一番，使之有圆满安好的意义，便能即时启程。

从这个角度而言，临终时序紊乱的调节也是一种为维系临终者自我感所付出的努力，一方面是维系一个圆满的现实自我，另一方面是援引一个超越性的自我（即便是非我性的存续）。

值得强调的是，调适并非完全遵循线性化的时序轨迹，即便超越性未来/自我的构建始终是具有优先性的聚焦基点，但涉及超越性资源的探寻与发掘通常也会回到个体过往生命历程与其死亡期待中展开；此外，被“超越的我”所观照与重读的人生过往，同样需要完成一种圆满叙事，与“超越的我”一并在现时当下中反复体验、练习与巩固，临终者的当下通过这种超越性的循环练习得以安顿，这是调适预期达成的最高目标。

图6  紊乱调适框架

为便于理解时序感知紊乱特征与调适策略的呼应关系，以一种线性、静态的方式展开描述，临床调适则总是基于交互的、流转的、循环的时序视角呈现（表1）。

表1  生命历史时序感知紊乱（停滞）感知与调适策略

时序/特征	对“过去”的体验	对“现在”的体验	对“未来”的体验
湍流时序	记忆碎片化及混乱； 缺乏连贯性及意义； 遗憾创伤等经历的再显； 染上死亡恐惧的底色； ·与未来时序逆流对冲并构成对现在（当下）的侵扰；	充满张力、撕裂的； 混乱焦躁、无所适从； 绝望与恐惧；	未来感丧失、终结感； 未来以死亡面目逆袭； ·与过去惯性时序对冲并侵扰“现在（当下）”；
停滞时序	了结的、退场的； 黯淡或苍白的； 缺乏意义的；	空窗痛苦、“等死”体验； 生命的空乏、断裂、麻木；	未来以死亡面目显现，但离真正到达仍有一段时间；
超越性时序	整合与圆满的； 认同与接纳的； 连贯性的、有意义的； ·与现实未来时序逆流交融并在当下达成流转的平衡；	临在觉察的； 过去/未来在当下交融流转的； 不焦躁、踏实安适； 慈悲的、宽容的； 享有联结感；	现实死亡并非终结性的； 超越性的未来感与希望感； 主动的死亡（蜕变）准备； ·现实未来时序逆流与过去惯性时序交融且在当下达成流转平衡； ·投向超越性未来时序；
调适策略	整理释放过去： 知病叙事 生命回顾与评述	安顿当下现在： 故事练习 超越练习 栖息练习	修通规划未来： 计划现实未来的终结 探寻超越性未来的可能

在临床上，生命回顾、尊严疗法、生前规划（预嘱等）、灵性及宗教导引等精神慰藉之方法被广泛地熟悉和使用，生命历史时序感紊乱的调适也同样涉及以上方法的应用，并着重于将此类方法纳入到一个统一的、整体的支持框架中；正如前文的比喻，临终患者的当下应该是踏实安然的，他需要一艘由过往生命素材打造的方舟栖居其中，并朝向一种新的未来行进，方舟和朝向共同构成了当下栖居的安然。