摘要：目的：探讨护士实习生死亡焦虑在生命意义感和死亡态度间的中介作用。方法：采用死亡焦虑量表、死亡态度描绘量表和生命意义感量表对湖南省360名护理实习生进行调查。采用SPSS软件中的PROCESS插件检验死亡焦虑的中介效应。结果：360名护理生的死亡态度偏向自然接受。死亡焦虑在生命意义感和死亡态度间起部分中介作用，中介效应(0.002)占总效应(0.016)的12.5%。结论：死亡焦虑在护理实习生的生命意义感和死亡态度间起部分中介作用，护理管理者和教育者应关注护理实习生的生命意义感和死亡焦虑水平，帮助他们树立正向的死亡态度。
关键词：死亡焦虑，生命意义感，死亡态度，护理，中介效应
死亡态度（attitude towards death）是指个体对死亡较稳定的、评价性的心理倾向，包括死亡恐惧、死亡逃避等负向态度，也包括自然接受、趋近接受、逃离接受等正向态度[1]。死亡态度可以反映个体对死亡的理解和认知，同时也会影响个体的死亡应对能力[2]。护士的死亡态度会影响他们临床工作中的策略和行为[3]，护士对待死亡的态度可能会影响他们在护理临终患者时所提供的支持行为，对死亡持积极态度对临终者的护理有积极影响，而对死亡持消极态度的护士在灵性护理和精神护理方面存在困难[4]。有研究表明，护士的死亡态度与他们的离职倾向有关，护士以积极的态度接受死亡会降低他们的离职意愿；相反，那些带着恐惧和其他负面情绪面对死亡的护士更有可能辞职[5]。护理实习生作为准护士，树立正确积极的死亡态度有助于处理临床工作中的死亡相关事件，更好地为患者及其家属进行护理，并减少因死亡事件带来的负性情绪和职业倦怠，提高护理服务质量[6]。
生命意义感（sense of meaning in life）是指个体对人生目标和生命意义的一种主观评价，是对自身存在、目标认知和目标达成的成就感和满足感，包含拥有意义和寻求意义两部分，拥有意义指的是个体对自己活得是否有意义的感受程度（强调结果）；追寻意义则是指个体对意义的积极寻找程度（强调过程）[7]。生与死是一体两面的，为了发现“存在”的意义，个体需要去面对“不存在”。同样的，想要认识到“生”的价值，就要去思考“死”的意义。维克多·弗兰克尔曾说，谁发现了自己生命的意义，谁也发现了自己死亡的意义。意义管理理论（Meaning Management Theory, MMT）[8]将存在主义心理学和积极心理学理论相结合，阐述了个体管理意义的过程，这些意义与满足人们生存和快乐的基本需要相关。该理论认为人们所有的希望和恐惧、记忆和梦魇、爱欲和憎恶、遗憾和欢庆、怀疑和信任，以及人们经历的种种意义都是意义管理的对象。通过这种管理来发现快乐的源泉和人生的希望，从而获得一种成就感、满足感和意义感，用来应对人生的挫折、不幸和死亡。而恐惧管理理论（Terror Management Theory, TMT）认为每个人都有对死亡的恐惧心理，人们通过自尊和文化世界观防御来缓解这种恐惧，因为自尊和文化世界观可以给个体提供一个感觉，即每个人都是这个有意义的世界中有价值的一份子，赋予生命以意义，通过此可以使个体象征性地超越死亡[9]。有研究表明，在中老年中，生命意义会通过智慧影响死亡态度，对生命意义的感知可以增长智慧，而智慧反过来可以减少对死亡的恐惧和逃避并且发展出对死亡的自然接受[10]。也有研究显示，护士的生命意义感与其死亡态度呈显著相关，死亡态度越正向，生命意义感越强，同时护士的生命意义感越强，越能激发对死亡的正性认识，减轻对死亡的恐惧，提高对死亡自然接受的水平[11]。
通过以上的研究和理论，我们能看到生命意义感与死亡态度之间的关系，然而生命意义感是通过何种路径影响死亡态度的呢？死亡焦虑（death anxiety）是所有焦虑的根源，亦是生死学研究中的常见概念之一，指的是个体因死亡或面对临终而感到不安、忧虑或害怕的状态[12]。研究表明，生命意义感可负向预测死亡焦虑，有研究认为生命意义感中的生命意义寻求和生命意义体验都是死亡焦虑的预测因子[13]，而死亡焦虑的缓解有助于树立正向的死亡态度。因此，本研究假设死亡焦虑是生命意义感和死亡态度之间的中介变量，假设模型如图1所示。本研究于2021年10~11月在湖南省进行，在六家三级医院招募参与者，在数据收集之前，我们与六家三级医院的护理部管理者取得联系，向他们解释了研究的过程和目的以及调查时需要他们协助的需求。纳入标准如下：（1）同意参与研究并知情同意；（2） 在临床一线岗位的实习护生；（3）没有精神病史。采用问卷星在线上进行资料收集，电子版问卷前有研究目的的解释性说明，并告知研究对象填写问卷大概所需时长、参与本研究是完全自愿的并可以随时退出。本研究已取得中南大学护理学院护理与行为医学研究伦理审查委员会的伦理批准（批准号E2021116）。本研究共收集368份问卷，剔除应答时间＜200秒、相同选项数目＞80%、答案自相矛盾的问卷后，剩余360份有效问卷（有效率为97.8%）。由研究者查阅文献，与课题组成员讨论后设计而成，包括年龄、性别、宗教信仰、目前的学习阶段、实习过程中面对患者死亡的次数、过去三月内是否经历过亲人离世、是否接受过死亡教育、是否有接受死亡教育的需求。2．中文版死亡焦虑量表(Templer's Death Anxiety Scale, T-DAS)该量表由Templer[14]编制，目前广泛应用于测量死亡焦虑的水平。本研究采用杨红汉化的T-DAS[15]，该量表的Cronbach's α系数为0.71，共有15个条目，采用Likert5分法计分，总分15~75分，得分越高表示死亡焦虑程度越高。3．中文版死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile-Revised, DAP-R)该量表由Gesser等人于1987年编制[16]，1994年Wong等人修订[17]，本研究采用唐鲁等人进行文化调试后的版本[18]，用于护士群体的总量表Cronbach's α系数为0.875，具有较高的内部一致性和同质性信度。该量表共32个条目，包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度，死亡恐惧指的是与死亡有关的各种负面情绪和想法，死亡逃避反映了“否认死亡”的机制，包括避免思考和谈论死亡。自然接受认为死亡是生命中不可避免的一种事实，既不恐惧也不欢迎死亡的到来；趋近接受认为死亡是来生幸福的一种通路，较为坦然地接受死亡；逃离接受将死亡看作是今生痛苦结束的途径，但以上三种态度都是对死亡的一种接受态度。量表采用Likert5点计分法，总分32~160分，各维度得分为该维度得分之和除以该维度条目数，得分越高反映出研究对象的态度越趋向此维度的死亡态度。4．生命意义感量表(The Meaning in Life Questionnaire，MLQ)该量表由Steger等[19]编制，用于评估生命的存在和寻找生命的意义。本研究采用王鑫强[20]修订的中文版MLQ，分为拥有意义感（The Presence of Meaning，MLQ-P）和寻求意义感（The Search for Meaning，MLQ-S)）两个分量表，各 5个题项，采用 Likert7级评分，1~7分依次对应“非常不同意”到“非常同意”，总分10~70分。总量表及MLQ-P、 MLQ-S的内部一致性α系数分别为0.830、0.842、0.828，重测信度分别为0.639、0.746和0.558。运用SPSS26.0进行数据统计与分析，采用均数±标准差描述计数资料，采用Pearson相关分析探索护理实习生生命意义感、死亡焦虑和死亡态度之间的相关性。运用SPSS软件中的PROCESS插件检验死亡焦虑的中介效应，以P＜0.05为有统计学差异。本次研究共调查护理实习生360名，年龄(19.84±1.425)岁；男20名(5.6%)，女340名(94.4%)；中专实习生31名(8.6%)、大专实习生246名(68.3%)、本科及以上实习生83名(23.1%)；实习生涯中面对患者死亡次数73人(20.3%)0次，208人(57.8%)1~3次，62人(17.2%)4~6次，17人(4.7%)6次以上；27人(7.5%)三月内经历过亲人离世，333人(92.5%)未经历；109人(30.3%)接受过死亡教育，教育形式有系统课程（97/109）、讲座（50/109）、体验式活动（如参观殡仪馆、假死体验等）（18/109），251人(69.7%)未接受过死亡教育；122人（33.9%）有接受死亡教育的需求，238人（66.1%）没有接受死亡教育的需求。（二）护理实习生生命意义感、死亡焦虑、死亡态度得分护理实习生生命意义感得分为(48.22±8.605)分；死亡焦虑得分为(46.24±7.254)分；死亡态度得分为(90.76±15.956)分，各维度由高到低分别为自然接受(3.80±0.64)分，死亡逃避(2.82±0.75)分，死亡恐惧(2.63±0.71)分，趋近接受(2.62±0.68)分，逃离接受(2.60±0.84)分，说明护理实习生的死亡态度更偏向自然接受。（三）护理实习生命意义感、死亡焦虑、死亡态度相关性死亡焦虑与生命意义感和自然接受态度呈负相关，与死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受呈正相关；生命意义感与自然接受呈正相关，详见表1。（四）护理实习生死亡焦虑对生命意义感和死亡态度影响的回归分析
根据相关分析的结果，死亡焦虑和生命意义仅同时与死亡态度中的自然接受有显著相关性，故进行死亡焦虑对生命意义感和自然接受影响的回归分析。第一步，将自然接受作为因变量，生命意义感作为自变量，生命意义感影响自然接受(β= 0.016，P＜0.01)；第二步，将死亡焦虑作为因变量，生命意义感作为自变量，生命意义感影响死亡焦虑(β= -0.105，P＜0.05)；第三步，将自然接受作为因变量，死亡焦虑和生命意义感作为自变量，在引入死亡焦虑变量后，生命意义感对自然接受的作用系数(β= 0.014，P＜0.01)较第一步减少，表明死亡焦虑在生命意义感和自然接受之间起部分中介作用，见表2。（五）护理实习生死亡焦虑在生命意义感和死亡态度之间的中介效应以生命意义感为自变量，死亡焦虑为中介变量，自然接受态度为因变量进行中介效应检验，采用Bootstrap法进行置信区间估计的检验，重复抽样5000次，计算95%置信区间(confidence intervals, CI)，结果显示生命意义感对自然接受的直接效应以及死亡焦虑的中介效应95%CI都不包含0，说明死亡焦虑在生命意义感和自然接受之间起中介作用，详见表3。这项研究表明护理实习生的死亡态度偏向自然接受，生命意义感处于中等水平，死亡焦虑水平偏高。相关性分析显示，死亡焦虑和生命意义感、自然接受呈显著负相关，和死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受呈显著正相关；生命意义感和自然接受的死亡态度呈显著正相关；死亡恐惧和死亡逃避、趋近接受、逃离接受呈显著正相关；趋近接受和死亡逃避、自然接受、逃离接受呈显著正相关；逃离接受和死亡逃避、自然接受呈显著正相关。中介效应分析显示护理实习生死亡焦虑在生命意义感和死亡态度起中介作用，生命意义感可以通过死亡焦虑间接影响护理实习生自然接受的死亡态度。（一）护理实习生生命意义感、死亡焦虑和死亡态度现状分析360名护理实习生的生命意义感总分为(48.22±8.605)分，略高于刘薇等[21]对1251名护理本科生的调查结果(46.99±8.18)分，明显低于程丽楠等[22]对全国不同行政区5所高校1449名本科大专护生进行调查的结果(65.02±11.93)分，这说明护理实习生的生命意义感处于中等水平，仍有很大的提升空间。良好的生命意义感是未来高质量护理人才的基本素质要求，拥有高水平的生命意义感有助于提高护理人员的心理健康水平和个体幸福感，促进护理人员对患者进行死亡教育，提高临床护理工作质量，推动个人职业发展和护理行业建设[24]。护理教育者和管理者可通过开设死亡教育课程、进行团体辅导干预、组织心理情景剧等形式引发护生对人生目标和生命意义的思考。提升生命意义感水平是一个长期的过程，并非一蹴而就，因此，及早对护理实习生进行干预并持续干预以提高生命意义感是极有必要的。本研究中，护理实习生的死亡焦虑得分为(46.24±7.254)分，略高于以往对医学生[24]和护理专业学生[25]的调查结果，处于较高水平。究其原因，可能与新冠疫情的大流行以及临床工作环境有关，新冠疫情大流行带来了高强度工作压力，重症患者和死亡人数也出现增长[26]，而临床工作环境及疫情带来的影响使护生处于高死亡唤醒状态，护生可能会将工作情境投射到自己身上，担心自己或家人会经历与患者相同的情况[27]。本研究中360名护生在实习生涯中从未面对过患者死亡的仅有73人(20.3%)，说明绝大多数护生在实习过程中至少经历过一次患者死亡，护理实习生在直面生死的情境下意识到了死亡的必然性和普遍性，即人终将一死且无人能够成为例外，从而产生了生命的虚无感和不确定感，继而产生了死亡焦虑。然而，高死亡焦虑对护理实习生而言不仅是一种负性情绪压力，而且易使他们对死亡产生逃避态度，继而影响到应对死亡相关事件的能力，如处理失落能力、死亡接受能力、与丧亲家属沟通能力等，而这些能力都可以通过死亡教育提升[28]。然而本研究结果表明66.1%的护理实习生都没有接受死亡教育的需求，这一方面可能与护理实习生在临床环境下对死亡产生焦虑等负性情绪和逃避态度，继而影响了对死亡教育的态度有关[29]；另一方面这可能与死亡教育未全面普及有关，护理实习生未意识到死亡教育的重要性，也并未认识到自己既应该是死亡教育的接受者更应是死亡教育的传播者、推动者。针对此，护理教育者应选择合适的时机，对护理实习生进行系统、全面、阶段性的教育以提升护理实习生对死亡的认知，缓解死亡焦虑情绪，树立正确的生死观，增强应对死亡相关事件的能力。本研究显示，护理实习生的死亡态度更偏向自然接受，这与傅静等[30]的研究结果一致，但与张宏晨等[31]得出的护理本科生死亡态度偏向死亡逃避的结果不一致，这可能与当前新冠疫情的动态发展以及开展研究的地区经济、教育发展差异有关。本研究结果显示30.3%的护理实习生接受过死亡教育，这可能也是护理实习生更能接受死亡是生命中自然的一部分之原因。死亡教育为护理实习生提供了获取死亡知识、思考死亡议题、丰富死亡体验的机会，有助于缓解对死亡的恐惧和对死亡相关事件的逃避态度，引发对自我生命意义的思考[32]。实习阶段护生从理论转向实践，亲身体验护理工作的真实环境，是护生死亡态度发生转变的重要阶段，护理教育者和管理者应重视护理实习生的心理变化，给予正确引导和支持，帮助他们培养正向积极的死亡态度，提高护理实习生的死亡素质[33]，助力安宁疗护和健康老龄化的发展。（二）护理实习生生命意义感、死亡焦虑和死亡态度相关性分析本研究的结果显示，护理实习生的生命意义感与自然接受的死亡态度呈显著正相关，说明生命意义感越高，就越能将死亡视为生命中自然的、不可避免的一部分。这一结果与高冉等[11]对464名三甲医院护士的调查研究结果相同，但也有研究表明中职护生的自然接受态度与存在意义感呈现负相关[34]。在中国传统文化和社会背景“重生轻死”、避讳谈论死亡的影响下，本土的死亡教育往往只是生命教育中很小的一部分，对于“死亡”话题的讨论仅仅一带而过。然而，仅仅提高生命意义感是不够的，生与死是相互关联、相互影响的，死亡是生命中的一部分，正是有了死亡的存在，生命才有了时间的限制，显得尤为可贵。仅谈“生”不谈“死”或者浅谈“死”都会影响死亡教育的效果，不利于被教育者正向死亡态度的树立和生死观的塑造。研究还显示死亡焦虑与死亡恐惧、死亡逃避和趋近接受的死亡态度呈正相关，与自然接受呈负相关，这一结果与以往对医学生的研究相同[24]。护理实习生在临床工作环境中频繁接触“伤、病、死”，相比于校园生活，临床环境使护理实习生更多地处于死亡提醒中，根据二元认知模型[35]，个体的死亡焦虑水平在死亡提醒后会随着防御机制的不同而变化。高水平的死亡焦虑易引发害怕、不安等负性情绪，严重者甚至会出现躯体不适感[36]，继而对死亡产生负向态度，同时也会影响个体对临终关怀的态度以及死亡教育的态度[29]。以往有研究发现医护人员的生命意义感同时与死亡恐惧、趋近接受、逃离接受的死亡态度呈显著负相关[11, 37]，然而本研究并未得出这样的结果，这可能与前两项研究均在新冠疫情之前进行研究，未受到突发公共卫生事件带来的影响，而本研究在新冠疫情发生之后进行研究有关。（三）护理实习生死亡焦虑在生命意义感和死亡态度间的中介效应分析本研究通过中介效应分析发现，生命意义感可以通过死亡焦虑间接影响护理实习生自然接受的死亡态度。前人研究发现，生命意义感越高，老年人[38]和年轻人[39]的死亡焦虑就越低。生命意义感强的个体更能意识到自己生存和人生的目标与价值，拥有更强的心理动力，清楚地认识到生与死之间的关系，从而更加客观地看待死亡，面对死亡相关事件时可冷静地接受，并减少死亡焦虑。护理实习生作为即将毕业的学生，处于人生的十字路口，阅历不足、就业压力、职业选择、临床复杂环境等多方面因素都会影响他们在自身存在及目标认知方面的成就感和满足感，而生命意义感的降低会提高死亡焦虑的水平。死亡焦虑负向预测自然接受的死亡态度也与以往的研究结果一致[24]。个体死亡焦虑的水平高，就更倾向于采取压抑、逃避的防御机制来应对死亡相关话题与事件，这一方面会加重个体对死亡的负性情绪和反应，另一方面，也减少了个体探讨、思考死亡的机会，一定程度上会影响对死亡的正确认知，继而对死亡持逃避态度，形成负性循环。而死亡焦虑低的护理实习生，临床工作环境为其提供了更多深入、全方位了解、思考和谈论死亡的契机。长此以往，这类护生更容易接受人皆有一死的事实。生命意义感不仅可以通过TMT提出的无意识防御机制，而且可以通过有意识地将关于死亡的消极思想转化为积极思想，为对抗死亡焦虑和死亡恐惧等负性情绪提供支持[10]。从广义上来说，从各种来源获得的生命意义感可以使个体更容易思考和谈论死亡问题，减少对死亡的焦虑和恐惧，加强对死亡的自然接受。因此，护理管理者和教育者有必要关注护理生的死亡焦虑状况和动态发展，通过心理疏导、死亡教育等方式降低护理实习生的死亡焦虑水平。本研究验证了死亡焦虑是生命意义感和死亡态度之间的中介变量的假设，生命意义感可以通过死亡焦虑影响护理实习生自然接受的死亡态度，这提示护理管理者和教育者，一方面应及早对护理实习生实施死亡教育干预，并在课程中融入生命意义相关内容，提升护理实习生的生命意义感；另一方面，在临床工作环境中应关注护理实习生死亡焦虑的动态变化情况，尤其是在急诊、重症监护室、肿瘤科等特殊科室的护理实习生，由于频繁面对死亡事件，可提前对实习护生进行相应心理建设并随时进行教育干预和心理疏导。本研究中采用自我报告的方式对护理实习生的死亡态度进行测量，而护理实习生的内隐死亡态度[40]现状及其与外显态度的差别还需要进一步的研究。此后的研究也可以扩大范围并进行纵向研究，探索影响护理从业人员死亡态度的心理机制，为干预措施的制定和评价提供理论基础和借鉴依据。2022年12月，《华人生死学》创刊号（2022年第1期）在各位同仁的努力下，录用文章已经上传至《华人生死学》期刊官网，本公众号将接续2023年第1期文章，欢迎关注！欲了解本期文章全貌的朋友，可前往期刊官网（网址：http://journal.huarenshengsixue.com/hrssx/home）以及华人生死学与生死教育学会官网（网址：http://www.huarenshengsixue.com），免费阅读全文或下载全文皆可！
