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面对即将到来的重度老龄化，如何使众多老年人按照自己的意愿，有尊严地度过生命的最后阶段，成为亟待解决的社会问题。发展安宁疗护事业是贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和积极应对人口老龄化的重要举措。安宁疗护秉承全人、全家、全程、全团队乃至全社会的照护原则，由医生、护士、心理咨询师、社会工作者等组成的多学科团队为患者及家属提供全方位的连续性照护，旨在提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离开，减少家属的哀伤。
近年来，越来越多的学者关注此问题。医学生和临床医护人员在接受生死教育的过程中获得对死亡的正确认识，并通过实践总结本土化的安宁疗护经验，不断优化安宁疗护共同照护服务体系，才能在面对临终和死亡情境时积极面对，勇于面对，从容面对，有效提高患者和家属的生活质量，维护生命尊严，提升安宁疗护服务质量。
因此，《中国护理管理》杂志邀请国内从事安宁疗护和生死教育的学者和临床工作者，聚焦我国本土安宁疗护的发展实际，剖析文化影响下安宁疗护实践的挑战，提出本土化安宁疗护方案，关注专业照护者实施安宁疗护的体验，总结安宁疗护共同照护的证据，归纳临床护士死亡教育研究的现状，并探索医学生“生命关怀与死亡教育”课程的设计与实施，以期为安宁疗护的实践和专业人才的培养提供切实可行的经验分享和理论支持。
医学生“生命关怀与死亡教育”课程的设计与实施
作者：岳鹏 许丽杰 高丽 徐海红 王凌云 郭巧红顾思愉 唐倩倩 李朝煜 肖瑶 阚吟诗
【摘要】目的：基于医学生的需求设计并开展了“生命关怀与死亡教育”课程，初步评价其效果，以期为国内其他医学院校开展生死教育课程提供参考。方法：以“围死亡期”为时间框架，课程主线贯穿理论内及实践主题活动，通过“行走的课堂”体验式实践教学方式带领医学生直面生死真实场景，提高照护理念和产生照护行动。结果：课程内容包括“生命与关怀”和“死亡与告别”两大理论授课主题及“生命旅”“照护力量”“自我关怀”“死亡之思”“告别之日”五大实践授课主题。课程初步实践效果好，多方相关利益人群给予课程高度评价。结论：该课程设计合理，实施方案明确、清晰，在一定程度上满足了医学生对生死教育的学习需求，能够促进医学生对生死问题在思想上的自知和照护行动上的自觉，可推广性强，能够为各医学院校开展生死教育课程提供参考。
【关键词】医学生；生命关怀；死亡教育；课程设计；教学实施
基金项目：北京市教育科学“十三五”规划2020年度一般课题（CDDB2020148）
作者单位：首都医科大学护理学院，100069北京市（岳鹏，许丽杰，郭巧红，唐倩倩，李朝煜，肖瑶，阚吟诗）；首都医科大学附属北京潞河医院老年医学科（高丽）；首都医科大学附属复兴医院护理部（徐海红）；北京市西城区德胜社区卫生服务中心护理教研室（王凌云）；首都医科大学附属朝阳医院全科医学科（顾思愉）
第一作者：岳鹏，博士，教授，基础护理学学系主任，E-mail:pkuyuepeng@ccmu.edu.cn
死亡是每个人都回避不了的终身课题。生死教育旨在唤醒人们对死亡的自我认识，开始理解何为死亡以及应当怎样面对他人和自己的死亡[1]。只有在接受生死教育的过程中获得对死亡正确的认识，消解对死亡的困惑，才不会讳言死亡。生死教育始于美国，目前美国已有超过6000余所中小学校开设了生死教育课程[2]。此外，德国、英国等欧洲国家和日本、韩国等亚洲国家也对生死教育十分重视。然而，中国传统文化“重生讳死”的观念使国内生死教育长期处于教育领域的盲区[3-4]。近年来，受到我国日益加剧的老龄化进程、癌症的高发病率和病死率的影响，全社会越来越意识到广泛普及生死教育的重要意义[5-6]。国内多所高校陆续开展了生死教育课程的初步探索[7]。医学生作为特殊群体，会比其他专业学生更早地接触死亡问题，但医学院校的生死教育课程开展现况却不容乐观[8]。在《“健康中国2030”规划纲要》[9]和“新医科”建设要求[10]的政策基础上，首都医科大学护理学院岳鹏教授带领团队研讨、制定并实施了“生命关怀与死亡教育”课程，受到了广泛好评及反馈。因此，本文从该课程开展的必要性、准备与设计、具体实施内容、实践初步效果等方面进行详细描述，以期为国内其他医学院校开展生死教育课程提供参考。
1、课程准备与设计
体验是学习和发展的最直接动力。体验式学习是指学生从日常生活或他人构建的情境中获得亲身体验，之后进行反思、概括、讨论、评价等活动，最终产生新的认识、情感以及行动，并在实践中加以检验、运用以指导后继行为的学习方式[11]。体验式学习能够使医学生沉浸在情景中，有效地减少医学生对死亡的恐惧[12]。因此，“生命关怀与死亡教育”课程基于体验式实践学习方式开展。课程的前期准备包括明确教学理念、了解医学生生死教育需求、遴选并组建教师团队和编写课程教学资料4个部分。①课程组在顺应“健康中国2030”规划纲要的基础上，遵循建构主义的教育观，尊重教学过程中学生的主体地位，确定了基于成果导向的教育理念，旨在培养具有专业生死知识和技能的未来医者。②课程组前期调查了全国1089名医学生对生死教育学习内容和学习方式的需求，将调查结果作为本课程教学内容和形式的前期基础，其中学习自我关怀的方法、走进临终病房、参观殡仪馆和参与对丧亲者的哀伤辅导等体验式教学内容为高度需求。③课题组与首都医科大学校内外的老年病房、安宁疗护中心、遗体捐献中心、殡仪馆及纪念园等8个社会实践基地建立了长期、稳定的合作关系；遴选和培养了包括医生、护士、心理师、社工师、志愿者、殡葬礼仪师在内的21名专兼职教师。④由于该课程没有相应的教材，课程组在开课前收集并整理出“生命教育素材库”和“生命关怀与死亡教育教师指导手册”等，便于指导授课教师开展实践课堂的具体活动安排。课程的设计包括课程形式、主题和评价方法3个部分。本课程为全校选修课，以“行走的课堂”作为授课形式。课程设计思路见图1。为增强学生学习的体验感，本课程采取小班授课，每次课4学时，总学时为32学时，设置包含8学时的理论授课及24学时的实践授课，充分让学生沉浸在情境中，感知死亡的临近。具体内容根据每家医院和科室的不同特色来制定，但均保持每个教学基地的授课主题和知识点统一，通过循序渐进的方式引导学生了解衰老、认识死亡、面对死亡和哀伤辅导；本课程没有理论试卷考核，考核方式以过程性评价及课程成果展示为主，包括实践后的反思日记、小组作业、文创产品等。
2、课程的具体实施
2.1 理论授课
2.1.1 生命与关怀
通过生命与关怀相关理论知识的讲授为实践课程的开展进行铺垫。具体内容包括：分小组进行破冰活动；授课老师分享生活和工作中难忘的生命故事；讲解冰山理论，鼓励学生们在A3纸上画出自我的冰山并在小组内进行分享和讨论；了解安宁疗护的概念、发展、核心理念；了解“五全”照护（全人、全家、全程、全队和全社会）的具体内容；讲述安宁疗护病房中的照护与关怀故事。
2.1.2 死亡与告别
通过死亡与告别相关的理论知识和回顾过往课程的形式进行学习。具体内容包括：学习如何进行“四道人生：道爱、道谢、道歉、道别”；了解并学习尊严疗法；进行生前预嘱（我的五个愿望）的填写；讲授遗体捐献相关的伦理和法律问题，以真实的遗体捐献案例来讲述捐献者的大爱与大义；学习哀伤的定义和分期，讲授哀伤辅导的方法；分组鼓励学生们展示自己的学习成果，如文创产品等。
2.2 实践授课
2.2.1 行动主题：生命之旅——走进您，启发我
在“生命之旅”主题中，实践场所为3家三级甲等医院的安宁疗护病房。在前往各基地的路上，带教老师向学生们简要介绍实践基地的基本情况、实践要求及注意事项，发放课程文创卡片，布置实践作业等。来到实践基地，学生们了解各医院安宁疗护病房的工作模式和发展现状；在临床老师的介绍下了解病房中特有的设施，如谈心室、温馨生活角等；参加生命工作坊，进行纽扣游戏，创建课堂的氛围，让同学们思考死亡问题；掌握患者的真实情况和故事，随后进入安宁疗护病房与案例中的患者及家属交谈、互动，听患者讲述他们的人生经历和生命故事。实践结束后学生们分享及讨论内心感受和收获。
2.2.2 行动主题：照护力量——照顾您，成长我
在“照护力量”主题中，实践场所为2家三级甲等医院和1家社区卫生服务中心的安宁疗护病房。带教老师分享案例故事（生命相册：从“一颗烂掉的苹果”转变为有意义地活着），详细介绍该案例中的工作人员、志愿者、社工共同为患者开展全队、全家、全程的照护过程；邀请患者家属座谈，回忆照护患者的最后一段时光；走访养老驿站，了解社区老年人的日常生活状态及社区给予的全程、全家照护；进行欧卡牌（OH卡牌）的心理游戏，通过想象去慢慢靠近死亡；参观安宁疗护病房，带领学生们参与病房志愿者服务，帮助患者进行床边洗头，感受照护的力量。实践结束后小组内学生们进行讨论分享和感受留言。
2.2.3 行动主题：自我关怀——关怀您，陪伴我
在“自我关怀”主题中，实践场所为3家三级甲等医院的安宁疗护病房。带教老师介绍医院安宁疗护的发展及概况，带领学生们感受芳香疗法、舒适护理等操作，并且与患者面对面访谈；通过正念冥想让学生们进行自我赋能；通过沙盘游戏让学生们掌握释放压力的方式；开展“自我关怀”的座谈会，邀请学生分享自己曾经遇到的挫折及应对方式，教授学生们自我调适的方法；邀请患者家属分享就医历程及自我情绪的调节，鼓励学生们为家属赠送寄语和祝福的明信片；邀请医务人员分享自己的工作经历，成长收获和在工作中自我关爱的方法和成长之路；探访病房的资深党员爷爷，为其举办病房音乐会，感受关爱的力量；举办死亡咖啡馆活动，通过互动来察觉自身情绪并进行赋能。
2.2.4 行动主题：死亡之思
在“死亡之思”主题中，实践场所为殡仪馆。殡仪馆的工作人员详细介绍殡仪馆环境及功能，带领学生们了解遗体美容大师团队的日常工作；尝试可降解的水溶涧纸；参观遗体的火化车间；邀请殡仪馆工作人员诉说他们的工作故事及对死亡的理解；以工作坊的形式，让学生们通过“这是谁的葬礼”生命桌游来设计自己的葬礼，包括离世地点、何人陪伴、穿什么衣服、放什么音乐等。通过最真实的身后事场景和想象中的葬礼让学生们更加直面死亡。
2.2.5 行动主题：告别之日
告别之日主题为8个学时。在“告别之日”主题中，实践场所为陵园和遗体捐献登记处。带教老师在墓碑上寻找出熟悉的大体老师，为学生们讲述他们的故事；同学们为大体老师献花；了解各种下葬方式，如海葬、壁葬、草葬、树葬等；参观遗体捐献中心，了解遗体捐献流程，参观标本陈列室；学生们通过书写明信片的方式致敬大体老师，也加深了学生们对生命价值的思考。
3、课程的初步实践效果
本课程为全校公选课，最近一学期的课程共48名学生选课，涵盖临床医学（33%）、护理学（23%）、中医学（11%）等多门专业的学生。该课程依据“润物无声，内化于心”和“照护有道，外显于行”的理念，分为形成性评价和终结性评价，通过个人成长档案（10%）、小组交流分享（40%）和生命关怀行动（50%）3个角度和观察、访谈、小组活动汇报、产品展示等方法完成课程评价。该课程最近一学期的学生均分为90.69分，学生评教均分为99.14分，督导和同行评教分别为97分和99分。学校和实践基地的教师、工作人员、患者及家属都给予了课程非常积极的评价。
课程初期的体验反馈显示，同学们对于生死并没有过多的感触和想法，但随着8次课程的完结，同学们在一次次的实践学习中感受到了生命与死亡的厚度和质量，开启了思想上的自知。有同学写下课程感悟：“时光荏苒，就像生命一样课程也终有结束的一天，但这门课所带给我的思考与感悟也如同生命一样常青。每一节课都是一趟新的旅程。认识死亡和直面故事的结尾是为了更好地把握当下，写好生命中的每一刻”；158页的课程反馈也足以证明该课程带给同学们的感动。对同学们的反馈进行整理，凝练出“靠近生死”“遇见自己”“助力安宁”等主题；从同学们留下的文字和图片的反馈中，能够感受到他们的成长和对死亡更深层次的理解。此外，同学们分小组设计了文创产品：生命长青伞（以绿色为底色，希望家属来签署遗体捐献时能够有一把为你遮风挡雨的伞）、热敏杯（黑色的杯体随着缓慢地添加热水后，水杯上的图案从平直的心电图，开始出现小朋友放风筝，全家手牵手的景象）。不仅如此，同学们也深刻体会到了行动的力量，在课程结束后也申请成为安宁疗护病房的志愿者，重返病房，用行动去靠近死亡；将中医药文化融入安宁疗护中，并以此为主题参加全国青少年模拟政协提案活动，用行动去宣传安宁疗护的理念。
在课程成果方面，该课程获得了校级教育教学成果一等奖，校级“一流课程”的称号；并由此延伸出了死亡咖啡馆和生命奶茶店两项课程活动；创建了课程公众号，并推荐刊登至学校新闻网进行宣传，随后被中国青年报、社会科学网、北京市海淀区卫生健康委员会官媒等媒体相继转载报道，登上北京卫视节目进行宣传。进一步进行学历层次的扩展，开设了研究生死亡教育精品小班课程，通过项目制的方式去提升学生们应对死亡的能力。学生们通过该课程完成了生死观念的转变、照护理念的夯实和照护行动的产生等方面的成长。总体来说，“自我关怀和死亡教育”这门课程促进了同学们对死亡话题在思想上的自知和行动上的自觉。
4、讨论
4.1课程的特色与创新之处
本课程突破边界，创新性地开设生死教育社会实践课，培养全生命周期照护人才。本课程把被遮蔽的临终和死亡话题带回到医学教育领域，开拓创新，以长期稳定的实践基地为教学现场，以体验式行动学习为主要方法，培养具有生死意识、人文素养和照护能力的大医者，除疾苦病痛，护生命尊严。本课程着重于构建行走的课堂，扎根实践的田野，充分利用实践场域中真实的医患对话和真切的照护行动，将专业教育、思想教育、生命教育和劳动教育在社会实践的大课堂中并轨，把专业服务和立德树人相融合。
4.2 课程实施过程中的挑战及改进方向
本课程在实际选课阶段与学生的专业必修课程的授课时间产生冲突，导致有意愿参加课程的学生无法选课，课程团队拟通过补充开展线上教学和虚拟仿真课程等方式去满足更多学生对于生死教育的学习需求；此外，由于本课程是全校公选课，选课学生在专业背景和人生经历等方面存在差异，授课老师在内容和话题讨论的设置方面有一定难度，后期会增加课前选课学生的背景调研，通过有针对性地分组为学生进行授课，以期达到更好的授课效果。
5、小结
综上所述，“生命关怀与死亡教育”课程回应了国家积极应对老龄化及提高临终与死亡质量的需求，将被遮蔽的临终和死亡话题带回到了医学教育领域，回答了时代的命题；创新了理论和实践一体的教学体系，以体验式的行动学习法，打破课堂的边界，带领医学生们扎根于临终和死亡实践基地的田野中，利用实践场域中最接近临终和死亡的真相来培育具有正确生死观和照护能力的未来医者，致力于知行合一；收获了显著的教学效果和社会效益，学生们的死亡观念和照护行动发生转变，各界媒体的广泛宣传也提高了社会公众的生死素养，彰显了校社协同。该课程目前仍在进一步探索和实践，未来将积极引入中华优秀传统文化、知识图谱、智慧信息等，开发更具中国特色和信息化的生死教育课程。
1 课程的准备与设计